事故の教訓: 清水用滅菌装置メンテナンス中の重大な眼の負傷

Date: 20/09/2018
Author: Captain David Nichol
事故の教訓: 清水用滅菌装置メンテナンス中の重大な眼の負傷

船種:一般貨物船

事故の概要

事故は本船のエンジニア2人が港内で造水器の紫外線滅菌装置のメンテナンス作業をしている間に発生した。 作業内容は、円柱状の滅菌装置のケーシング内で、紫外線ランプとそれに付随する管状の石英ガラススリーブを取り替えるというものだった。古いランプとスリーブを取り外し、新しいスリーブを取り付けた後、エンジニアたちは、新しいランプを取り付ける前に、スリーブが正しく取り付けられ、漏れがないことを確認するために、滅菌装置の水圧テストを行うことにした。本ユニットを過度に加圧しないための予防措置として、給水バルブを開く前に、バイパスバルブに加え、ケーシング上部のベントバルブをオープンしたとのことであった。給水バルブをオープンした後、エンジニアの1人は、スリーブの中を覗くため、滅菌器ケーシングの開放部の上部に頭を持っていった。その瞬間、ガラススリーブが激しく内破し、ガラス片がエンジニアの顔や目に強く吹き付けた。負傷したエンジニアはすぐに当地の病院に搬送されたが、残念ながら負傷した眼の視力は回復されなかった。

分析

本件は、ガラス器具、圧力計ガラス、マノメーター、あるいは電球の爆発に関連するものとして、当クラブに報告される数多くの事故の1つであり、クルーに重大な傷害をもたらすものである。 その後の調査によりベントバルブとバイパスバルブは開放されていたことが判明したが、ケーシング内のガラススリーブ周りに過度の圧力が蓄積し、粉砕を引き起こしたことは明らかであった。 また、顔や眼の保護具はエンジンルームに準備されていたにもかかわらず、負傷したエンジニアはこれらを着用していなかったと報告された。
作業を実施する前に、もしエンジニアが適切なリスクアセスメントとツールボックスミーティングを行っていれば、当該作業の潜在的な危険性と、それによる人身リスクを最小限に抑えるには、どのような予防措置をとればよいかを特定する機会をエンジニア達に与えていたであろう。

事故の教訓

  • 乗組員を負傷させる可能性があるような加圧システムや壊れやすい設備の作業を実行する場合は、適切なリスクアセスメントと作業前会議(ツールボックスミーテイング)を常に行う
  • メンテナンス作業の開始前に、関連するSMSの指示書、安全上の注意事項およびチェックリストを参照する
  • 評価されたリスクに応じて、フル・フェイス・バイザーやゴーグルを含め、常に適切なPPE(保護具)が着用されていることを確認する
  • メンテナンス作業を行うときは、必ず製造元の指示に従って、推奨される安全上の注意を守る

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