船種：ばら積み船

事故の概要

貨物搭載後のあるばら積み船では、隔壁のボイドスペースが定期的な内部検査の時期を迎えようとしていた。一等航海士は、垂直アクセストランクに通じるメインデッキのハッチを開け、その開口部に小さな換気扇を置くようボースンに指示した。

その間、彼は自らのオフィスで閉鎖区域作業許可証を仕上げ、約20分後にアクセスハッチでボースンに加わった。 一等航海士は、点検を行うためトランクに入る間、ファンを取り外してハッチのそばでスタンバイするようにボースンに指示した。手順として、一等航海士は次の階に降りる前に、梯子の各プラットフォームで手持ちのガスメーターを使用して大気をチェックし、トランシーバーによる通信を維持することになっていた。

一等航海士が梯子の底に達した後、報告が無く、ボースンの呼び出しにも応答しなかったので、ブリッジの当直員に警告が発せられた。ボースンは一等航海士を助けるためにアクセストランクに入ったが、梯子の底に着くと眩暈がして意識を失った。他の乗組員が自蔵式呼吸器を使用して救助を行い、ボースンは意識を取り戻したが、一等航海士は命を落とした。

分析

そのボイドスペースは約6か月間にわたり開閉されておらず、自然換気が行われていなかった。 これらの条件下では、腐食の影響により、大気中の酸素含有量が時間の経過とともに低下していた。 低定格の換気扇はこの作業には不十分であり、短時間その換気扇が作動していただけでは、スペースの下部の大気にはほとんど影響を与えなかった。

この閉鎖空間への入域準備は、船舶の安全管理システムとSOLAS要件に準拠していなかった。 リスク評価が実施されず、現場においては、閉鎖区域作業許可証の内容が適切に履行されていなかった。さらに、一等航海士は、遠隔ですべてのレベルの大気をチェックするのではなく、手元のガスメーターに頼りすぎていた。 善意からではあったが、スペースに入ったときのボースンの行動は、彼自身の生命を危険にさらしただけでなく、一等航海士を首尾よく救う機会を致命的に妨げることになった。

事故の教訓

• 閉鎖空間への立ち入りについては、文書化された船上の手順を厳守すること

• 船内のすべての閉鎖空間が危険になりえる点に注意すること

• 疑わしい場合は、すべての安全上の懸念が根絶されるまで、声を上げて作業を止めること

• 怪我人の救助を急ごうとする本能に抵抗すること。 常にアラームを発し、訓練手順に従ってチームレスキューを行うこと

• 閉鎖空間は、そうではないと証明されるまで危険です！